疯狂小学生 “独行快、众行远”，咱们能从这次宇宙大赛中学到什么？

为更好推崇医保促进三医协同发展和治理的积极作用疯狂小学生，纪念扩充按病组（DRG）付费实施中的优秀教会，推动宇宙按病组（DRG）付费纠正走深走实。3月21日下昼，由北京市医疗保障局（国度医保DRG付费时代指令组）主理、北京医疗保障协会协办的 宇宙按病组(DRG)付费医疗机构优秀管束案例评比行为总决赛在北京召开。

国度医疗保障局党构成员、副局长李滔出席会议并致辞；国度医疗保障局医药服务司司长黄心宇、副司长徐娜；国度医疗保障局医疗保障职业管束中心副主任王国栋、时代评定处处长王芳参加会议。北京市医疗保障局党委通知、局长马继业参加会议并致辞，王人门医科大学国度医疗保障征询院实行院长应亚珍以及来自25个省（市）的医疗、医保同仁也共同见证了12位选手的巅峰对决。

图源：北京市医保局

据先容，这次案例评比行为分为预赛和总决赛两个阶段。预赛已于2024年10月召开，共采集宇宙各地保举的65个案例，经过大家盲审打分，评分名次前12的案例入围决赛。为保证决赛的平允平允与专科性，邀请了6位行业内大家手脚大家评审团来参与这次大赛，总体按照“选手现场演讲、评委现场打分、比赛扫尾现场晓示”的面容进行， 最终评比出一等奖2名、二等奖4名、三等奖6名，况且有52家医疗机构获取优秀奖，28个省（市）获取优秀组织奖。

李滔在致辞中示意，这12份优秀案例既包含了 医疗机构破解资本管控艰苦的金点子，也有擢升诊疗质地的新门道，还有惠及参保全球的暖心现实案例，教会来之不易。马继业也指出，入围总决赛的12名优秀案例各具亮点，既有 基于大数据构建的良好化资本管控体系，也有买通医保医疗联动的全历程管束有狡计，充分体现了医疗机构在DRG付费纠正中的蜕变灵敏与职责担当。

那么，这些来自病院的优秀处事者在演讲中王人说了什么，宇宙医疗机构又能从中模仿哪些优异教会，一说念来看——

以数据为基石，买通支付面容纠正堵点

在决赛上，复旦大学从属金山病院（以下简称金山病院）医保办主任蔡建萍向群众分享了题为《基于数据预警AI赋能DRG管束 普外科案例征询(2021-2024)》的演讲，优异的纠正教会获取了审评团及在场嘉宾的一致赞同，告捷获取本次大赛一等奖。

医保不是肤浅的付费，而是赋能过程。不管是在分组实施笃定制定过程，依然在各地医保局、医疗机构落实中，数据的守旧作用无处不在。怎样让数据的价值形成势能，买通支付纠正的堵点，关连着纠正的进度。

在分享中，金山病院以数据为“探针”剥丝抽茧，告捷锁定普外科耗材在2023年4月终点增长的原因——胆囊手术耗材使用量较大。此外，胆囊手术组手脚全院耗损名按序一的病种，金山病院络续深挖原因，从根源上惩处了耗材终点增长问题，况且通过实竟然在的良好化管束，金山病院普外科胆囊手术组从2023年全市“要点关怀病组”扭亏为盈，2024年竣事正结余，全院科室基本竣事正结余，CMI（病例组合指数）稳步高潮。

在繁密优秀案例中，说起数据应用的并不在少数，但怎样用得上好数据、作念出好得益才是重要。在本次大赛上，与数据应用紧密连络的重要词有两个——“病案首页质地”和“结算清单质地”，亦然病院数据的基石。只须合理的编码和正确的填报，病院能力获取准确的数据信息，能力优化病院的管束。

东南大学从属中大病院主任医师、医保办主任杨兵全在演讲中尤其针对擢升“结算清单质地”这极少作念出了教会分享。他讲说念，“如安在不增多大夫处事量的基础上，作念到优化结算清单？”——谜底是：“改变惯性念念维，由于临床大夫更熟练病案的填报，为了不增多大夫的处事量，那纠正结算清单的填报系统，便能告捷惩处这一矛盾”。

沈阳市第四东说念主民病院采纳“二管二调”——管病案质地、管医疗质地，调患者结构、调用度结构的战略后，也告捷竣事了病院的高质地发展，病院病案质地的尺度化程度大幅擢升。正如甘肃省医疗保障局党构成员、副局长石洋在点评中讲到： 病案首页质地是病院数据财富的中枢，其编码的准确性径直关连到医保支付和医保评价准确性疯狂小学生，高质地编码质地能力够保证高质地医保支付。

多部门互助，助力病院竣事全历程良好管束

连年来，为冲破病院部门之间的壁垒，提高病院医督察束效率，越来越多的病院启动将临床 MDT（多学科诊疗）格式引入医督察束鸿沟，构建病院医保MDT管束机制，这亦然本次大赛出现的又一重要词。 那么MDT在医保支付面容纠正进度中又起到什么作用？

来改过疆医科大学党委常委第一从属病院（以下简称新疆一附院）党委通知、院长陆晨给了咱们谜底。据先容，新疆一附院从全科医学外科五个典型的超支病组入辖下手，组建了MDT的DRG管束团队，以DRG运行数据为基础，横向比对标杆团队DRG组用度的结构，纵向来比科室的病例数、病种和用度变化情况，针对超支项类别和数值提倡临床优化步履，从团队守旧、问题相通、数据分析、病案质控、资本管控、智能化的监管六个方面形成了闭环，良好化管束战略与终点数据分析，优化科室服务效率。

在收效上，据陆晨先容， 病院平均入院日下落3.8%，均次用度下落25%，恶果显赫，在本次大赛中荣获二等奖，管束格式值得宇宙参考模仿。

而北京肿瘤病院从DRG手术病组的麻醉用度动手，依称疾院的DRG处事小组，建树起医保与临床的双向相通的桥梁。一方面，通过如期访问临床科室采集DRG纠正中的问题给以反馈给医保部门，另一方面通过DRG数据分析，“一科一策”助力临床医保支付面容纠正的管束。“医督察束中就要积极引入医疗，用医疗的面容和话语回复医保的问题，从而推动医疗行径的改变”——北京肿瘤病院医保处助理征询员张丽成在演讲中讲到。

昆明市延安病院医保办主任栾丽华在分享中也讲到了MDT管束格式。不同的是， 为了裁汰管束压力，适度新组织开采数目，昆明市延安病院依称疾院已有的冠心病专病中心组建了MDT团队。从病组管束、用度管束、历程管束、资源管束四个维度全面擢升了冠脉支架的管束水平，既竣事了临床旅途的优化，也竣事了病种质地效率的双擢升，况且用度结构得到了陆续优化。据先容，当今病组的平均入院日稳步下落至4.8天，平均用度也低于昆明地区平均水平8%以上。

“让医保不再成为医保办的事，而是成为全院的事”杨兵全说说念。

蜕变机制，降本增效惠及更多参保全球

当“拼药”、“药径”……等蜕变格式应用于病院的医督察束，将会发生什么样的化学反馈？ 当“蜕变医疗时代”“高值耗材”贬抑在临床应用，病院又该怎样均衡管束与运营压力？以下几位病院案例给了咱们解答——

那么，何为“拼药”？浙江大学医学院从属妇产科病院（以下简称浙江从属妇产科病院）医保物价办公室科员赵宁给宇宙医疗机构上了活泼一课，并告捷斩获一等奖。 “拼药”骨子上即是在同种处方的不同患者之间实行的药物分享格式，主要应用于使用频率较高，而且容易产生糜费的药品。

赵宁在演讲中讲解说念：重生儿用药需把柄胎龄、体重精确计较，但大批药品按成东说念主剂量坐褥，导致“骨子使用量远小于整支收费”，比如打针用好意思罗培南临床使用0.12个单元，却需按整支1个单元收费，酿成用度虚高与DRG超支。另外，早期“二均分收费法”（未使用过半按半价收费）无法餍足重生儿科零点几单元的良好化需求。

面对这么的纠正艰苦，赵宁所属病院，蜕变探索出“拼药”收费格式，以“用若干付若干”为狡计，模仿“蛋糕切片”念念路，升级传统“拼药”格式， 通过机制蜕变，三类收费格式精确适配病院需求：一是区块化收费：把柄医嘱剂量与用药东说念主数确定收费单元（如0.1、0.25等），兼顾临床需求与资本均衡； 二是总量取证法：针对历久口服药（如熊去氧胆酸胶囊），按累计剂量分阶段收费； 三是精确计量收费法：对高值药品（如曲妥珠单抗）按毫克/毫升计费，用度降至原1/10，显赫缓慢患者经济压力。自2021年实行“拼药”收费格式以来，受益的患者达到了22万东说念主次，瞻望减少医保基金开销约2200万元。

那么，又何为“药径”？合肥市第一东说念主民病院副主任药师、质效处运营助理王佳说说念：“药径”的全称是药物治愈临床旅途，是由群众所熟练的临床旅途生息而来，以药为干线，为患者在入院时辰提供相对系统程序同质化的药物治愈有狡计。在安全有用用药的前提下，减少无谓要的药物使用和治愈，从而裁汰咱们的诊疗用度，提高医疗质地和患者旺盛度。

合肥市第一东说念主民病院在“药径”实施半年后，骨科的次均医药费裁汰了38%，平均入院日裁汰了6%，医嘱及格率擢升了32%，既程序了临床治愈药物的使用，又裁汰了患者的入院用度，雷同值得宇宙医疗机构学习模仿。

“医者仁心”也永恒聚首本次大赛。北京协和病院主治医师郑威扬用“倍速”的语调向咱们展示了北京协和病院的荣华的病院文化和优质的服务与管束。“看别东说念主看不了的病，作念别东说念主作念不了的手术，吃别东说念主吃不了的亏”、“不以盈亏论枭雄”王人让东说念主印象深切。

炎症性肠病（IBD）被称为“不死的癌症”，不仅患者包袱重，也对北京协和病院消化科的床位资源酿成了很大的虚耗，学科发展濒临瓶颈。北京协和病院有着中国朔方最大的IBD队伍，也时时是繁密患者的最终、最优就医遴选。面对超长的随诊，病院每收治一次就意味着耗损，那么，该怎样用最少的资源提供优质的医疗服务？

北京协和病院基于DRG分组，依据病情轻重程度将患者细分为惯例轻症、疑难重症，不同组别对应不同的治愈有狡计，同期又引入白昼病房、门诊转诊、调会通诊一些技能改进和优化了管束历程。况且，通过DRG指令下的医联体互助的格式，不仅竣事了IBD患者的精确分级诊疗，同期也让治愈的新时代凯旋落地。

此外，蜕变医疗时代贬抑浮现，在惩处各样医学艰苦的同期，时时追随较高的DRG超支风险，而关于高值医用耗材而言，进院管束亦然一浩劫题。浙江大学医学院从属邵逸夫病院医保医费办公室科员王雨清便针对耗材精益管束作念了教会分享。

具体而言，管束格式为：由主治医师提倡超高值耗材的使用需求，临床科主任提倡超高值耗材的使用计算，并制定使用目次，由医务科组织开展新时代的院内审批。通过超高值耗材管束主见，病院竣事了以疏制堵。 “咱们莫得肤浅狡猾径直罢手高值耗材的使用来减少DRG超支，而所以瞻仰临床诊疗需要为导向，有的放矢赞助临床学科的发展标的”王雨清说说念。以心内科为例，三年来心内科举座的入院经费及材料经费明显下落，别离裁汰5300元和4900元，耗材管控初见收效。

在赛前，李滔也向群众提倡三点但愿： 第一纪念教会，凝华灵敏，让纠正现实从盆景到征象； 第二聚焦要点克难攻坚，合手好2.0分组有狡计和酌量配套步履的落地； 第三乘势而上，主动手脚，书写医疗医保提质增效的新篇章。

那下一步处事又该怎样优化？

李滔强调，下一步各级医保部门要刚烈不移鼓吹纠正，提高按病组付费良好化精确化，主动手脚，促进医保当代化治明智商和水平擢升， 用好医保数据，加强分析控制，同期也但愿医疗机构简略乘势而上，主动转型，化挑战为机遇，对持问题导向，加强里面管束，程序服务行径。

手脚本次大赛的主理方——北京市医疗保障局（国度医保DRG付费时代指令组）示意，下一步，伴跟着纠正投入提质增效阶段，尔后也将贬抑深入钻研，积极征询建树“大数据模子+东说念主工智能算法+大家辅助”的分组有狡计升级模子和监管审核模子，为纠正的深入鼓吹提供时代支援。

开首 | 中国医疗保障 鲸鱼

剪辑 | 张钟文 刘新雨疯狂小学生